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1/..................................................................					/miejscowośc, data/
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PESEL 
2/..................................................................
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PESEL 
3/..................................................................
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PESEL 
4/..................................................................
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PESEL 
                  ( wnioskodawcy )

URZĄD GMINY 
Ul. Rynek 13
                                                  66-330 Pszczew

WNIOSEK
o nadanie lub zmianę nazw ulic

Zwracam się z wnioskiem o nadanie /zmianę/ nazwy ulicy położonej w 

……………….………………........................, graniczącej z nieruchomością nr 

ewid...........................................z obrębu .................................................... 

Uzasadnienie wniosku
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1)...................................................................

2)...................................................................

3)...................................................................

4)...................................................................
(podpisy wnioskodawców)

* niepotrzebne skreślić